आपातकालीन चिकित्सकों पर ‘नो सरप्राइज एक्ट’ का आश्चर्यजनक प्रभाव

2020 में, व्यावसायिक रूप से बीमित रोगियों को अप्रत्याशित बिल प्राप्त करने से बचाने के लिए नो सरप्राइज़ एक्ट (NSA) पारित किया गया था, जब बीमाकर्ता चिकित्सकों के साथ नेटवर्क से बाहर होते हैं। NSA से पहले, आउट-ऑफ़-नेटवर्क बिल तब आते थे जब चिकित्सक समूह और बीमाकर्ता उचित इन-नेटवर्क दरों पर सहमत नहीं हो सकते थे। जब एक चिकित्सक एक इन-नेटवर्क अनुबंध द्वारा कवर नहीं किए गए रोगी की देखभाल करता है और बीमाकर्ता उचित माने जाने वाले चिकित्सक से कम भुगतान करता है, तो चिकित्सक भुगतान और उचित राशि के बीच के अंतर के लिए रोगी को बिल कर सकता है। बीमाकर्ताओं ने इसे “आश्चर्यजनक चिकित्सा बिलिंग” का नाम दिया। चिकित्सकों ने इसे “आश्चर्यजनक कवरेज अंतर” कहा।

एनएसए से पहले, आपातकालीन विभागों (ईडी) में लगभग 20 में से एक रोगी के दौरे में ये स्थितियाँ होती थीं। एनएसए के निर्माण में, प्रदाता और भुगतानकर्ता दोनों रोगियों की रक्षा करना चाहते थे लेकिन कैसे इस पर अलग हो गए। प्रदाता चिंतित हैं कि एनएसए भुगतानकर्ताओं को दरें निर्धारित करने की अनुमति देगा। भुगतानकर्ता चाहते थे कि कानून उन्हें नियंत्रण दे। कांग्रेस के नेताओं ने इन हितों को संतुलित करने के लिए कानून बनाने का प्रयास किया। अंतिम समझौता बिल ने एक मध्यस्थता प्रक्रिया बनाई जब प्रदाता और बीमाकर्ता एक निर्धारित अवधि के भीतर उचित भुगतान पर सहमत नहीं हो सकते, जहां दोनों पक्षों के बीच खुली बातचीत की अनुमति है।

आउट-ऑफ़-नेटवर्क बिलों के लिए यह नई प्रक्रिया चिकित्सकों के लिए तीन संभावित विकल्पों की अनुमति देती है। सबसे पहले, वे बीमाकर्ता द्वारा तय किए गए आउट-ऑफ़-नेटवर्क भुगतान को स्वीकार कर सकते हैं। यदि वे अस्वीकार करते हैं, तो चिकित्सक और योजना को बातचीत करने के लिए 30 दिनों की अनुमति दी जाती है। यदि वे सहमत होने में असमर्थ हैं, तो चिकित्सक और योजना दोनों स्वतंत्र विवाद समाधान (आईडीआर) प्रक्रिया के लिए अंतिम प्रस्ताव प्रस्तुत करते हैं, जहां एक स्वतंत्र मध्यस्थ 30 दिनों के भीतर दो विकल्पों में से एक का चयन करता है। यह दोनों पक्षों को अपना सर्वश्रेष्ठ प्रस्ताव देने के लिए प्रोत्साहित करता है। किसी भी अनुचित प्रस्ताव से उस पार्टी के लिए और भी बुरा परिणाम हो सकता है।

ईडी चिकित्सकों, भुगतानकर्ताओं और मरीजों पर एनएसए का प्रभाव

एनएसए शुक्रगुजार है कि मरीजों की इरादा के अनुसार सुरक्षा करता है। फिर भी, यह कपटपूर्ण रूप से चिकित्सकों के भुगतान को मिटा देता है। ईडी चिकित्सकों के लिए यह क्षरण बढ़ गया है, जो अन्य भुगतानकर्ताओं से नाटकीय रूप से कम भुगतानों को सब्सिडी देने के लिए वाणिज्यिक बीमा पर बहुत अधिक निर्भर करते हैं। आपातकालीन चिकित्सकों को अबीमित और कम बीमाकृत लोगों की देखभाल करने के लिए संघ की आवश्यकता होती है, भले ही वे 1986 के आपातकालीन चिकित्सा उपचार और श्रम अधिनियम (EMTALA) के माध्यम से भुगतान कर सकते हों। आपातकालीन चिकित्सकों को अबीमाकृत देखभाल के लिए बहुत कम भुगतान किया जाता है। कम भुगतान वाले मेडिकेड रोगियों की संख्या में वृद्धि देखी जा रही है। मेडिकेयर थोड़ा बेहतर भुगतान करता है, लेकिन भुगतान घट रहे हैं और पिछले 20 वर्षों में मुद्रास्फीति में काफी कमी आई है।

एनएसए में केंद्रीय मुद्दा यह है कि चिकित्सकों और भुगतानकर्ताओं के नेटवर्क से बाहर होने पर उचित भुगतान क्या होता है। कई एनएसए कारक उचित भुगतान निर्धारित करते हैं: 1) प्रदाता प्रशिक्षण और अनुभव, 2) पार्टियों का बाजार हिस्सा, 3) पिछला अनुबंध, 4) सेवा जटिलता, 5) शिक्षण स्थिति और केस-मिक्स, और 6) योग्य भुगतान राशि (QPA) ). QPA समान सेवाओं के लिए औसत अनुबंधित इन-नेटवर्क दर के आधार पर बीमाकर्ता द्वारा निर्धारित किया जाता है।

नियम बनाने में, एक मध्यस्थ को इन कारकों को कैसे तौलना चाहिए, इसके बारे में स्पष्टीकरण दिया गया था। शुरुआती नियमों ने निर्देशित किया कि क्यूपीए को अनुमानित भुगतान के रूप में इस्तेमाल किया जाना चाहिए। चिकित्सक समूहों ने विरोध किया कि यह गलत तरीके से भुगतान करने वाले भुगतानकर्ता हैं जो एक गैर-पारदर्शी प्रक्रिया के माध्यम से अपने स्वयं के QPA का निर्धारण कर सकते हैं। कोई आश्चर्य की बात नहीं है, कई भुगतानकर्ताओं ने यथासंभव कम QPA की “गणना” की है। यह क्षेत्रीय औसत दर को गेरीमांडरिंग द्वारा पूरा किया जाता है क्योंकि QPA की गणना करने के लिए उपयोग किए जाने वाले भौगोलिक क्षेत्र को NSA द्वारा परिभाषित नहीं किया गया है। कहते हैं कि पाँच क्षेत्रीय चिकित्सक समूहों की औसत दरें $100, $115, $230, $270 और $285 हैं। क्षेत्र का विस्तार करके $120 और $135 की दरों के साथ केवल दो और समूहों को जोड़कर, भुगतानकर्ताओं के पक्ष में QPA $230 से $135 में बदल जाता है। मध्यस्थता में अधिक भारित QPA बीमाकर्ताओं को अपनी दरें निर्धारित करने की अनुमति देता है। कानून की यह मंशा नहीं थी।

एनएसए का इरादा चिकित्सक समूहों और भुगतानकर्ताओं के लिए इन-नेटवर्क अनुबंधों के तहत काम करना है। हालांकि, यदि QPA मौजूदा अनुबंधित इन-नेटवर्क दर से कम है, तो बीमाकर्ताओं के पास अनुबंध रद्द करने के लिए एक प्रतिकूल प्रोत्साहन होता है। यह चिकित्सकों को नेटवर्क से बाहर कर देता है, मध्यस्थता बढ़ाता है। यदि बीमाकर्ता मध्यस्थता जीतते हैं, तो यह समय के साथ QPA को पुनरावृत्त रूप से कम कर सकता है, जिसके परिणामस्वरूप आपातकालीन चिकित्सक भुगतानों में मृत्यु सर्पिल हो सकती है। बीमाकर्ता पहले से ही इस रणनीति का उपयोग कर रहे हैं। 2021 में, उत्तरी कैरोलिना के ब्लू क्रॉस ब्लू शील्ड ने चिकित्सक समूहों के लिए इन-नेटवर्क अनुबंध समाप्ति का प्रस्ताव दिया, जब तक कि वे 15% भुगतान में कटौती के लिए सहमत नहीं हुए या एनएसए का कारण बताते हुए एक तुलनीय काउंटर प्रस्ताव की पेशकश की। इसी तरह, यूनाइटेड हेल्थकेयर ने चिकित्सक अनुबंधों को समाप्त करने का प्रस्ताव दिया, जब तक कि वे 40% वेतन कटौती स्वीकार नहीं करते।

कई मुकदमे हो चुके हैं। दो बंद मामलों में, स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं और एयर एंबुलेंस के लिए एकमात्र मानक के रूप में QPA का उपयोग करके न्यायाधीशों ने अमान्य कर दिया। इसके बाद, सीएमएस ने निष्पक्ष मध्यस्थता की इच्छित प्रक्रिया को बरकरार रखते हुए, मध्यस्थों को क्यूपीए से अधिक पर विचार करने का निर्देश दिया। अंतिम नियम 19 अगस्त, 2022 को चिकित्सकों के लिए मिश्रित परिणामों के साथ जारी किया गया था। इसने कहा कि QPA विश्वसनीय है और इस पर विचार किया जाना चाहिए। फिर भी, यह भी कहा गया है कि यह अक्सर, यदि हमेशा नहीं, सही आउट-ऑफ-नेटवर्क दर होगी क्योंकि इसमें उचित भुगतान निर्धारित करने के लिए आवश्यक कारक शामिल हैं। यदि क्यूपीए निर्धारित करने के तरीके पर चिंता उत्पन्न होती है, तो बोझ प्रदाताओं और शिकायतों को प्रस्तुत करने की सुविधा पर है, जिसकी नियामकों द्वारा जांच की जाएगी। लेकिन उस बिंदु तक, QPA को सही माना जाता है।

अंतिम नियम ने आधिकारिक तौर पर डाउन-कोडिंग के अभ्यास को भी परिभाषित किया, जहां योजनाएं सेवा कोड के स्तर को कम करती हैं ताकि वे कम भुगतान कर सकें। पहले, बीमाकर्ताओं को यह खुलासा करने की आवश्यकता नहीं थी कि क्या उनकी गणना की गई QPA डाउन-कोडेड दावों पर आधारित थी, जो QPA को कृत्रिम रूप से कम करने का एक और तरीका है। इसके अतिरिक्त, योजनाओं को यह स्पष्ट करना होगा कि दावे डाउन-कोडेड क्यों हैं, वर्णन करें कि कौन से सेवा कोड बदल दिए गए थे, और गंभीर रूप से, यदि डाउन-कोडिंग नहीं हुई होती तो QPA क्या होता।

इस प्रकार अब तक, संघीय मध्यस्थता का भारी उपयोग किया जा रहा है। संघीय आईडीआर प्रक्रिया (15 अप्रैल से 30 सितंबर, 2022) पर एक सरकारी रिपोर्ट के अनुसार, 90,078 विवाद शुरू किए गए थे। यह 5.5 महीनों में पूरे वर्ष की तुलना में कई अधिक विवाद हैं। 30 सितंबर, 2022 तक, चार में से केवल एक मामले का समाधान किया गया था। हालाँकि, यह संख्या भ्रामक है। अंतिम भुगतान निर्धारण केवल 4% विवादों में किया गया है, जिसमें 18% संघीय आईडीआर के लिए अयोग्य पाए गए हैं। इसके अतिरिक्त, आपातकालीन और गैर-आपातकालीन सेवाओं के लिए 84% विवाद चिकित्सकों द्वारा प्रस्तुत किए गए थे, और 15% स्वास्थ्य सुविधाओं द्वारा प्रस्तुत किए गए थे, जिनमें 81% विवाद ईडी से संबंधित फीस से जुड़े थे। यह ध्यान देने योग्य है कि विवाद खोलने का शुल्क इस वर्ष 1 जनवरी को $50 से बढ़कर $350 हो गया। ये फीस चिकित्सकों और सुविधाओं पर होगी।

अंततः, एनएसए और इसके आईडीआर के परिणाम ईडी चिकित्सकों के लिए पर्याप्त भुगतान देरी हैं, अक्सर महीनों के लिए, क्योंकि भुगतानकर्ता प्रशासनिक गतिरोध में बिलों को बांधते हैं। यह ईडी चिकित्सकों को नुकसान पहुंचाते हुए एनएसए को भुगतानकर्ताओं के लिए एक स्पष्ट वरदान बनाता है।

एनएसए के बेहतर कार्यान्वयन की ओर

चिकित्सकों को कम वेतन कैसे मिल रहा है, यह सुनकर मरीज या नीति निर्माता अपने कंधे उचका सकते हैं। फिर भी, एनएसए कम करने वाले चिकित्सक वेतन नैदानिक ​​​​अभ्यास छोड़ने के लिए और भी अधिक प्रशिक्षित, कुशल और प्रमाणित ईडी चिकित्सकों का कारण बन सकते हैं। कई अस्पताल आज पहले से ही ED चिकित्सक की कमी का सामना कर रहे हैं। नर्सों की तरह, ईडी चिकित्सकों को आसानी से नहीं बदला जाता है। कम किए गए ईडी चिकित्सक स्टाफ निस्संदेह आपातकालीन देखभाल, बढ़ती प्रतीक्षा और ईडी भीड़ को खराब कर देंगे। इससे रोगी की देखभाल कम सुरक्षित और सुलभ हो जाएगी।

हालांकि एनएसए पर आगे विधायी कार्रवाई की संभावना नहीं है, फिर भी चल रहे अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्नों और उप-नियामक मार्गदर्शन के माध्यम से इसे सुधारने की गुंजाइश है। एनएसए चिकित्सकों, अस्पतालों और भुगतानकर्ताओं के बीच एक जटिल व्यापार व्यवस्था के प्रति निष्पक्ष रहते हुए मरीजों की सुरक्षा करता है। फिर भी, कुछ लाभकारी बीमा कंपनियां एनएसए का उपयोग उन तरीकों से करती हैं जो प्रवर्तन की कमी के कारण अपने मूल उद्देश्य से असंगत हैं। नीति निर्माताओं को इन नीतियों के संभावित प्रभाव को समझने की आवश्यकता है और QPA का ऑडिट करके और मध्यस्थता प्रक्रिया को निष्पक्ष रूप से सुनिश्चित करके हमारे महत्वपूर्ण सुरक्षा तंत्र की रक्षा करने के लिए कार्य करना चाहिए। जनवरी 2023 में, अमेरिकन कॉलेज ऑफ इमरजेंसी फिजिशियन और इमरजेंसी डिपार्टमेंट प्रैक्टिस मैनेजमेंट एसोसिएशन द्वारा HHS सचिव जेवियर बेसेरा, श्रम सचिव मार्टिन वॉल्श और ट्रेजरी के सचिव जेनेट येलेन को विशिष्ट समाधानों पर विवरण देने वाला एक पत्र भेजा गया था। ईडी चिकित्सकों और भुगतानकर्ताओं के बीच खेल का मैदान। यह नीति निर्माताओं पर निर्भर है कि वे प्रभारी का नेतृत्व करें और यह सुनिश्चित करने के लिए कार्य करें कि मरीज सुरक्षित रहें और देश की आपातकालीन देखभाल प्रणाली मजबूत और व्यवहार्य बनी रहे।

Nishad Rahman, MD, यूएस एक्यूट केयर सॉल्यूशंस में क्लिनिकल इनोवेशन फेलो और बाल्टीमोर में सिनाई हॉस्पिटल – लाइफब्रिज हेल्थ में प्रैक्टिसिंग इमरजेंसी फिजिशियन हैं। जोनाथन जे। ओस्कवारेक, एमडी, एमबीए, आपातकालीन चिकित्सा में अनुसंधान निदेशक और नैदानिक ​​​​प्रशिक्षक हैं और क्लीवलैंड, ओहियो में सुम्मा हेल्थ में एक अभ्यास आपातकालीन चिकित्सक हैं। जेसी एम. पाइंस, एमडी, एमबीए, एमएससीई, यूएस एक्यूट केयर सॉल्यूशंस में क्लिनिकल इनोवेशन के राष्ट्रीय निदेशक और ड्रेक्सेल विश्वविद्यालय में आपातकालीन चिकित्सा के प्रोफेसर हैं। वह पिट्सबर्ग में एलेघेनी जनरल अस्पताल और वाशिंगटन डीसी में जॉर्ज वाशिंगटन विश्वविद्यालय अस्पताल में एक आपातकालीन चिकित्सक के रूप में काम करता है।

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