‘एक बड़ा लाभ’: रक्त उत्पादों में अग्रिम ग्रामीण समुदायों में जीवन बचा सकते हैं

बसंत की एक व्यस्त दोपहर में, टोरंटो के सेंट माइकल अस्पताल के ट्रौमा बे में एक “कोड ट्रांसफ्यूजन” के लिए एक ओवरहेड कॉल ने हलचल मचा दी। तुरंत, दो यूनिट रक्त “रैपिड ट्रांसफ्यूज़र” पर लोड किया जाता है। कुछ ही मिनटों में ब्लड बैंक से एक कूलर आता है जिसमें अधिक रक्त और पिघला हुआ प्लाज्मा होता है।

यह अधिकांश शैक्षणिक अस्पतालों में गंभीर रूप से खून बहने वाले रोगी की देखभाल का मानक है और जीवन बचाने के लिए सिद्ध हुआ है। रक्तस्राव से मरने का जोखिम इस बात पर निर्भर करता है कि रोगियों का उपचार कितनी तेजी से किया जाता है। उन्नत हस्तक्षेपों के जितना करीब होगा, बचने की संभावना उतनी ही बेहतर होगी। फिर भी, यह एक ऐसा मानक है जिसे दूरस्थ सेटिंग्स में आसानी से दोहराया नहीं जा सकता।

अब, हालांकि, उस अंतर को पाटने में मदद के लिए नए रक्त उत्पाद उपलब्ध हैं।

उत्तरी समुदायों के कुछ ग्रामीण केंद्रों में केवल चार यूनिट रक्त उपलब्ध हो सकता है; उस आपूर्ति को फिर से भरने में कई दिन लग सकते हैं। यहां तक ​​​​कि जहां सीमित प्लाज्मा उपलब्ध है, उसे प्रशासन से पहले पिघलाने की जरूरत है, उपचार में देरी हो रही है। प्रतिस्पर्धी प्राथमिकताओं के साथ संयुक्त अमूल्य रक्त संसाधनों की इस कमी का मतलब है कि संसाधन-सीमित सेटिंग्स में, रोगियों को तब तक महत्वपूर्ण हस्तक्षेप से वंचित रखा जाता है जब तक कि स्थानांतरण की व्यवस्था नहीं की जा सकती।

“जहां तक ​​​​मुझे पता है, कई ग्रामीण केंद्रों में बड़े पैमाने पर रक्तस्राव प्रोटोकॉल नहीं है,” टोरंटो एफआरसीपी कार्यक्रम विश्वविद्यालय में पांचवें वर्ष के आपातकालीन चिकित्सा निवासी विक्टोरिया मायर्स बताते हैं। उसने टोरंटो में अत्याधुनिक ट्रॉमा सेंटरों और सिओक्स लुकआउट और मूस फैक्ट्री जैसे दूरस्थ ग्रामीण समुदायों में काम करने के बीच विशेष प्रशिक्षण के अपने अंतिम वर्ष को विभाजित किया है। “वहाँ रक्त उत्पादों के संरक्षण और सार्वभौमिक प्रकार O रक्त जारी करने के खिलाफ प्रतिरोध की एक बड़ी इच्छा है। और यदि आप प्लाज्मा और प्लेटलेट्स जैसे विशिष्ट रक्त घटक चाहते हैं, तो आपको विशेष रूप से उनके लिए पूछना होगा।” और तब भी वे उपलब्ध नहीं हो सकते हैं।

जानलेवा रक्तस्राव एक दुर्लभ प्रस्तुति है, लेकिन जब यह होता है – चाहे वह आघात पीड़ित व्यक्ति में हो, गैस्ट्रिक रक्तस्राव हो या प्रसव वाली मां – शुरुआती मिनट और घंटे बहुत महत्वपूर्ण होते हैं।

मायर्स कहते हैं, “हम जानते हैं कि खारे के बजाय शुरुआती रक्त में जीवित रहने के लाभ हैं।” “और पहले बेहतर। फिर भी दूरस्थ उत्तरी नर्सिंग स्टेशनों में रक्त नहीं होता है, इसलिए वहां आने वाले रोगियों को तब तक खारा हो जाता है जब तक कि एक स्थानांतरण हेलीकॉप्टर नहीं आ जाता।

रसद दूरस्थ सेटिंग्स में पारंपरिक रक्त उत्पादों की उपलब्धता को जटिल बनाती है। बड़े पैमाने पर आधान प्रोटोकॉल संसाधन गहन हैं। उन्हें समर्पित कर्मचारियों, प्रशिक्षण और, सबसे महत्वपूर्ण, रक्त उत्पादों की आवश्यकता होती है, जिन्हें बनाए रखना कठिन होता है, जिनकी शेल्फ लाइफ कम होती है और जिन्हें प्रशासित करना मुश्किल होता है। अधिक स्थिर और तार्किक रूप से स्वस्थ रक्त उत्पाद हाल के वर्षों में उपलब्ध हो गए हैं, जिससे अधिक न्यायसंगत देखभाल का मार्ग प्रशस्त हुआ है।

सेंट माइकल हॉस्पिटल के ट्रॉमा मेडिकल डायरेक्टर एंड्रयू बेकेट कहते हैं, “जिस तरह से हम इस पुनर्वसन प्रतिमान के बारे में सोचते हैं, वह यह है कि पहली चीज जो आप करना चाहते हैं, वह पूर्व-अस्पताल के वातावरण में रक्तस्राव को रोकना है।” वह रक्त और रक्त उत्पादों को निश्चित प्रबंधन रोगियों के लिए एक पुल के रूप में देखता है: सर्जरी। “आप फ्रीज-सूखे प्लाज्मा का उपयोग करते हैं [if available] पूरे रक्त या संतुलित रक्त घटक पुनर्जीवन के लिए एक सेतु के रूप में, जो क्षति-नियंत्रण सर्जरी का सेतु है। तो, ये सभी चीज़ें एक दूसरे के लिए सेतु हैं। और अगर एक पुल टूट गया है, तो आप दूसरे पुल पर नहीं जा पाएंगे।”

लॉरेंस ब्रूस रॉबर्टसन, कनाडा के एक चिकित्सक, ने पहली बार प्रथम विश्व युद्ध के हताहतों के बीच हाथ से हाथ के आधान के उत्तरजीविता लाभों का वर्णन किया। उस समय, यह नमकीन (नमक पानी) या ग्लूकोज (चीनी पानी) समाधान के प्रशासन के मानक से एक महत्वपूर्ण विचलन था। बाद में, स्पेन के गृह युद्ध के दौरान, अग्रिम पंक्ति और हताहत संग्रह स्टेशनों पर संपूर्ण रक्त इकाइयों को वितरित करने के लिए एक आदिम रक्त आधान सेवा स्थापित की गई थी। फिर, द्वितीय विश्व युद्ध के दौरान, कनाडा ने संबद्ध बलों को फ्रीज-ड्राइड या लियोफिलाइज्ड प्लाज्मा प्रदान करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई।

1970 और 80 के दशक में, लाल कोशिकाओं, प्लाज्मा, प्लेटलेट्स और क्रायोप्रेसीपिटेट के साथ घटक चिकित्सा को अपनाया गया था। यह पसंदीदा दृष्टिकोण बना रहा जब तक कि एचआईवी महामारी और एचसीवी के प्रकोप ने रक्त उत्पादों के साथ पुनर्जीवन के उत्साह को कम नहीं किया, जिससे क्रिस्टलीय तरल पदार्थ, नमक, पानी और खनिजों के समाधान का अधिक समर्थन हुआ। यह अफगानिस्तान और इराक युद्धों तक नहीं था कि रक्त और संतुलित रक्त उत्पाद वापस प्रमुखता में आए। हाल ही में 2010 के दशक में, अमेरिकी सेना ने पसंद के पुनर्वसन द्रव के रूप में ताजा संपूर्ण रक्त का उपयोग करना शुरू किया।

बेकेट ने जोर देकर कहा, “अब हम जो कुछ कर रहे हैं, उसमें से बहुत कुछ हमने अतीत से जो सीखा है, उसे फिर से खोज रहे हैं।”

उन पाठों में फाइब्रिनोजेन कॉन्सेंट्रेट, प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कॉन्संट्रेट (पीसीसी) और फ्रीज-ड्राय प्लाज्मा सहित फ्रीज-ड्राय उत्पादों का पुनरुत्थान है। अपने पहली पीढ़ी के पूर्वजों की तुलना में, इन उत्पादों को शुद्ध किया जाता है और रोगजनकों को कम किया जाता है। इसके अलावा, पारंपरिक रक्त घटकों की तुलना में, उन्हें प्रशासित करना आसान होता है, लंबी शेल्फ लाइफ होती है और कुछ मामलों में प्रशीतन की आवश्यकता नहीं होती है। इसके अतिरिक्त, अपव्यय को उनके पाउडर के रूप, अधिक टिकाऊ कंटेनरों और आसान भंडारण स्थितियों के कारण कम किया जाता है।

लुइस दा लूज, सनीब्रुक अस्पताल में एक ट्रॉमा टीम लीडर, यह निर्धारित करने के लिए प्रथम द्वितीय परीक्षण के प्रमुख अन्वेषक हैं कि पारंपरिक उत्पादों को फाइब्रिनोजेन कॉन्सेंट्रेट और पीसीसी के साथ बदलने से रोगी के परिणामों में सुधार होता है या नहीं। उनका कहना है कि अगर ये उत्पाद पारंपरिक घटकों के समान प्रदर्शन करते हैं और कोई नुकसान सामने नहीं आता है, तो उनके लॉजिस्टिक फायदे दूरस्थ और ग्रामीण सेटिंग में उपचार के नए द्वार खोल सकते हैं।

दा लूज कहते हैं, “रिमोट सेटिंग्स में, अक्सर प्लाज्मा तक पहुंचने में देरी होती है।” “यहां तक ​​​​कि अगर प्लाज्मा मौजूद है, तो यह जम जाता है और पिघलने में लगभग 30 मिनट लगते हैं। फिर वायरल ट्रांसमिशन का जोखिम है, जो आजकल बहुत दुर्लभ है, फिर भी नए, उभरते रोगजनकों की संभावना को देखते हुए मौजूद है।

“लेकिन फाइब्रिनोजेन कॉन्संट्रेट जैसा कुछ कमरे के तापमान पर संग्रहीत किया जा सकता है और कुछ मिनटों में पुनर्गठित किया जा सकता है, जिससे आपको दवा की एक निश्चित खुराक मिलती है। इसके अलावा, घातक आधान जटिलताओं का जोखिम, भले ही पारंपरिक रक्त घटकों के साथ शायद ही कभी देखा गया हो, समाप्त हो जाता है।

“वे मरीजों को निश्चित देखभाल के लिए ट्रॉमा सेंटर में लाने में गेम-चेंजर होंगे।”

हाल ही में, कैनेडियन ब्लड सर्विसेज और कैनेडियन आर्म्ड फोर्सेस ने फ्रीज-ड्राइड प्लाज्मा उत्पादों को विकसित करने पर काम करना शुरू कर दिया है, बेकेट कहते हैं, “दो साल के लिए कमरे के तापमान पर स्थिर होते हैं और 90 सेकंड के भीतर मिक्स हो जाते हैं। इसलिए, यदि आप इसके बारे में पूरे रक्त के लिए एक सेतु के रूप में सोचते हैं, तो साथ में वे मरीजों को निश्चित देखभाल के लिए ट्रॉमा सेंटर तक ले जाने में गेम-चेंजर होंगे।

हालांकि फ्रीज-ड्राइड प्लाज्मा यूरोप में उपलब्ध है, इसे अभी तक हेल्थ कनाडा की मंजूरी नहीं मिली है। लेकिन पीसीसी और फाइब्रिनोजेन उत्पादों ने उपलब्ध साक्ष्यों के आधार पर नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों के लिए अपना रास्ता बना लिया है। ओंटारियो रीजनल ब्लड कोऑर्डिनेटिंग नेटवर्क (ORBCON) की सिफारिश है कि “ऐसी संस्थाओं में जहां प्लाज्मा जारी करने के लिए पर्याप्त संसाधनों की कमी है (उदाहरण के लिए, कोई विगलन उपकरण या कोई प्लाज्मा इन्वेंट्री में स्टॉक नहीं है), प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कॉन्सेंट्रेट्स को जमावट कारक प्रतिस्थापन के लिए प्रतिस्थापित किया जा सकता है और फाइब्रिनोजेन प्रतिस्थापन दिया जाना चाहिए। पीसीसी के साथ समवर्ती।

हालांकि, कई संस्थानों ने इस सिफारिश को लागू नहीं किया है।

“कनाडाई रक्त सेवाओं की लागत का भुगतान प्रांत करते हैं, और फिर सभी चिकित्सा सुविधाओं को रक्त उत्पाद निःशुल्क मिलते हैं। तो, यह अस्पतालों की लागत नहीं है। उनके पास हेल्थ कनाडा की मंजूरी है और ORBCON द्वारा अनुशंसित है,” बेकेट कहते हैं। “फाइब्रिनोजेन कॉन्संट्रेट और पीसीसी जैसे उत्पादों के उपलब्ध न होने का कोई कारण नहीं है। स्थानीय चिकित्सा सलाहकार समितियों और स्थानीय नेतृत्व को यह तय करना होगा कि वे ऐसा करना चाहते हैं।”

मायर्स एक बाधा के रूप में संस्थागत ज्ञान की कमी की ओर इशारा करते हैं।

“बड़े पैमाने पर रक्तस्राव प्रोटोकॉल के लिए, आपको एक चिकित्सक होना चाहिए जो इसे डिजाइन करने जा रहा है, इसे लागू करें, शिक्षा का नेतृत्व करें, प्रयोगशाला का नेतृत्व करें,” वह कहती हैं। “और इनमें से अधिकतर अस्पताल बेहद मेहनती, ग्रामीण परिवार के चिकित्सकों द्वारा अभ्यास की एक विस्तृत श्रृंखला के साथ चलाए जाते हैं, जिनमें से अधिकतर वहां अस्थायी रूप से काम करते हैं और कई प्रतिस्पर्धी प्राथमिकताओं का सामना करते हैं। और फिर जितनी बार उन्हें बड़े पैमाने पर रक्तस्राव प्रोटोकॉल की आवश्यकता होती है, वह विशाल डाउनटाउन केंद्रों की तुलना में बहुत कम है। इसलिए, बहुत अधिक संस्थागत पहल नहीं है।

“एक स्पष्ट मार्ग नीति के बिना, इन रक्त उत्पादों को कैसे और कब देना है, इस बारे में एक सरल इन्फोग्राफिक की तरह, मुझे लगता है कि भले ही वे [blood products] केंद्रों में थे, वे अभ्यस्त नहीं होंगे।”

ओरेंज, ओंटारियो की एयर एंबुलेंस और क्रिटिकल केयर ट्रांसपोर्ट सर्विस द्वारा शुरू किए गए “ब्लड-ऑन-बोर्ड” कार्यक्रम के लिए फ्रीज-ड्राइड उत्पाद एक महत्वपूर्ण बढ़ावा हो सकते हैं। ऑर्न्ज ने 2021 में एक “ब्लड-ऑन-बोर्ड” कार्यक्रम शुरू किया और इस साल उत्तरी ओंटारियो में इसका विस्तार कर रहा है, सार्वभौमिक रक्त को बोर्ड पर रख रहा है और पैरामेडिक्स को उत्तरी ओंटारियो में समुदायों के लिए रक्त उत्पादों को बिना देरी के लॉन्च करने की अनुमति दे रहा है।

“दुर्भाग्य से, प्रांत और देश भर में देखभाल करने के लिए आपकी पहुंच में भूगोल एक बड़ी भूमिका निभाता है,” ब्रॉडी नोलन, सेंट माइकल अस्पताल में एक ट्रॉमा टीम लीडर और ऑरेंज के साथ एक ट्रांसपोर्ट मेडिसिन फिजिशियन कहते हैं। “हम जानते हैं कि रक्तस्राव एक समय-संवेदी घटना है और आगे दूर होने की चुनौतियों से आप लंबे समय तक चलने वाले हैं।”

नोलन का कहना है कि रक्त उत्पादों या रक्त घटकों का पूर्व-अस्पताल उपयोग इस जोखिम को कम करने का एक तरीका है: “रक्त एक दुर्लभ संसाधन है। सभी अस्पतालों को सभी घटकों के साथ स्टॉक करना असंभव है। हमारे पास पर्याप्त नहीं है।

वह पारंपरिक घटकों की रसद सीमाओं की ओर इशारा करता है: “जब हम अपने अस्पताल में आधान प्रथाओं को लेते हैं और इसे अस्पताल के बाहर के रक्ताधान अभ्यास पर लागू करते हैं, जैसे कि एक विमान पर चढ़ना, हमें वजन जैसी चीजों के बारे में सोचना होगा, आपको मौसम जैसी चीजों के बारे में सोचें। हम लाल रक्त कोशिकाओं को तापमान नियंत्रित कूलर में रख सकते हैं और हर दो दिनों में अपनी आपूर्ति को बदल सकते हैं। लेकिन प्लाज्मा को जमा करना अधिक जटिल है, विशेष उपकरण की आवश्यकता होती है और संभवतः बहुत अधिक अपशिष्ट पैदा करता है। “तो, फ्रीज-सूखे प्लाज्मा या उस प्रकार के उत्पाद की तरह कुछ देखना एक बड़ा लाभ होगा। क्योंकि आपके पास कुछ ऐसा है जो तापमान स्थिर है, और आपको इसे हर दो दिनों में बदलने की ज़रूरत नहीं है।

बेकेट सहमत हैं: “कनाडा में, हम दूरी के अत्याचार में रहते हैं। किसी को जेम्स बे से नीचे उतारने में छह घंटे से ज्यादा लग सकते हैं। क्या आप किसी को छह घंटे तक चालू रख सकते हैं? इसका जवाब देना मुश्किल है, लेकिन अलग-अलग सहायक के साथ, और कम से कम निकासी प्लेटफार्मों पर रक्त उत्पादों को वितरित करके, व्यक्ति को एक सुविधा प्राप्त करने के लिए समय खरीदने का मौका मिलता है जहां उन्हें सौंपा जा सकता है।

बहरहाल, फ्रीज-ड्राइड उत्पादों को रिमोट सेटिंग में लाने में बाधाएं बनी हुई हैं। सबसे पहले और सबसे महत्वपूर्ण लागत और लागत लाभ है। क्रिटिकल ब्लीडिंग एक दुर्लभ घटना है और ऐसे उत्पादों को पेश करना जिससे देखभाल करने वाले परिचित नहीं हैं, इसके लिए एक पर्याप्त शैक्षिक अभियान की आवश्यकता होती है। फिर, आपूर्ति को लेकर चिंताएं हैं। बेकेट कहते हैं, “इन उत्पादों में से कुछ के लिए, जैसे फाइब्रिनोजेन केंद्रित है,” हम उत्तरी अमेरिका में प्लाज्मा एकत्र करते हैं, और फिर इसे यूरोप में फ्रैक्शनेशन के लिए भेजते हैं। कनाडा के पास केवल हमारी घरेलू जरूरतों के लगभग 20 प्रतिशत को पूरा करने की क्षमता है। यह हमें आपूर्ति-श्रृंखला के झटकों के लिए उजागर करता है।”

इसके अतिरिक्त, पूर्व-अस्पताल सेटिंग में इन उत्पादों के उपयोग का समर्थन करने वाले साक्ष्य, हालांकि आशाजनक हैं, मजबूत नहीं हैं।

“हम नहीं जानते कि इन हस्तक्षेपों से कौन से रोगियों को लाभ होता है। और मुझे लगता है कि यह इस मुद्दे का हिस्सा है,” बेकेट कहते हैं। “हमने देख लिया [the benefit] पूर्वव्यापी सैन्य अध्ययन में। यह असैन्य आबादी की तुलना में एक अलग रोगी आबादी है, जिसमें चोट का एक अलग तंत्र और एक अलग निकासी प्रणाली है। इसलिए, बड़े उत्तरजीविता लाभ का अनिवार्य रूप से नागरिक पूर्व-अस्पताल देखभाल मॉडल में अनुवाद नहीं होता है।

“लेकिन इस सवाल के बारे में कि क्या हमारे पास उन रोगियों के लिए अधिक सुलभ रक्त उत्पाद होने चाहिए जो दूरस्थ और स्वदेशी समुदायों में लाभान्वित हो सकते हैं? पक्का। और क्या हमें उन उत्पादों को एयरोमेडिकल प्लेटफॉर्म पर रखना चाहिए? मुझे लगता है कि यह उचित और उल्लेखनीय है।