सबक्लिनिकल एएफ में एंटीकोएग्युलेट करना या नहीं करना

12 नवंबर, 2023 को रिकॉर्ड किया गया। इस प्रतिलेख को स्पष्टता के लिए संपादित किया गया है।

जॉन एम. मंड्रोला, एमडी: हेलो सब लोग। यह जॉन मैंड्रोला से है theheart.org | मेडस्केप कार्डियोलॉजी. मैं यहां फिलाडेल्फिया में अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन की बैठक में हूं, और मैं मैकमास्टर यूनिवर्सिटी के प्रोफेसर जेफ हीली को पाकर उत्साहित हूं, जो आर्टेसिया परीक्षण के प्राथमिक अन्वेषक थे। आर्टेसिया वास्तव में एक महत्वपूर्ण परीक्षण है क्योंकि यह इस सवाल का समाधान करता है कि उन रोगियों के साथ क्या किया जाए जिनके पास कम अवधि के सबक्लिनिकल एट्रियल फाइब्रिलेशन (एएफ) है।

जेफ़, स्वागत है, और हमारे साथ बने रहने के लिए धन्यवाद।

जेफ एस. हीली, एमडी, एमएससी: आमंत्रण के लिए धन्यवाद, जॉन।

लार: हमें बताएं कि आपने शुरुआत में क्या पाया, और फिर हम विवरण में जाएंगे।

हीली: पेसमेकर और इम्प्लांटेबल कार्डियोवर्टर-डिफाइब्रिलेटर वाले मरीजों में, हमने पाया कि 6 मिनट से 24 घंटे के सबक्लिनिकल एएफ वाले मरीजों में, एपिक्सैबन ने स्ट्रोक या एम्बोलिज्म के जोखिम को लगभग एक तिहाई कम कर दिया, साथ ही बड़े स्ट्रोक में लगभग 50% की कमी आई जो अक्षम कर रहे थे। या घातक. इसे संतुलित करने के लिए, बड़े रक्तस्राव के जोखिम में भी वृद्धि हुई थी, जो कि उपचार के विश्लेषण में 1.8 का जोखिम अनुपात था।

नियंत्रण के रूप में एस्पिरिन

लार: अभी कुछ हफ़्ते पहले, हमने NOAH-AFNET 6 के बारे में सुना था, जो एडोक्सैबन बनाम प्लेसीबो था, लेकिन उस नियंत्रण शाखा का 50% एस्पिरिन पर था। आपने नियंत्रण के रूप में एस्पिरिन को क्यों चुना? यह निम्न स्ट्रोक दर और उच्च रक्तस्राव दर की व्याख्या को कैसे प्रभावित करता है?

हीली: एस्पिरिन स्वयं रोगियों पर आधारित थी। परीक्षण की शुरुआत में, यादृच्छिकीकरण से पहले, हमारे दो तिहाई रोगियों ने एक एंटीप्लेटलेट एजेंट लिया: एस्पिरिन, क्लोपिडोग्रेल, या कुछ और। यह आधार रेखा है और हमने इसे तुलनित्र के रूप में क्यों चुना।

साथ ही, जैसा कि आपको याद है, यहां NOAH और ARTESIA के बीच अंतर है, और यह 10 से 15 साल पहले AF के प्रति अमेरिकी और यूरोपीय दृष्टिकोण के बीच अंतर से पैदा हुआ है। उत्तरी अमेरिका में कई कम जोखिम वाले व्यक्तियों के लिए, हमने एस्पिरिन का उपयोग किया। जब हमने भाग लेने के लिए साइटों से संपर्क किया तो यह अपेक्षा थी कि हमें अपने उन रोगियों के साथ कुछ प्रयास करना होगा जिनके पास यह है। यहां अमेरिका में कम खुराक वाली एस्पिरिन का उपयोग करने की संस्कृति थी जो यूरोप में मौजूद नहीं थी, क्योंकि उन्होंने इसे बहुत पहले ही अपने दिशानिर्देशों से हटा दिया था। मुझे लगता है कि इसीलिए दोनों परीक्षणों में अंतर है।

प्रभाव के संदर्भ में, एस्पिरिन संभवतः स्ट्रोक के जोखिम को मामूली रूप से कम कर देगी। मेटा-विश्लेषण से पता चलता है कि अधिक से अधिक, यह 20% की कमी है, इसलिए कोई बड़ी कमी नहीं है, लेकिन निश्चित रूप से, यह रक्तस्राव के जोखिम से जुड़ा है और इसलिए प्लेसीबो की तुलना में इसमें वृद्धि होगी। परीक्षणों के बीच एक तिहाई से आधे व्यक्ति भिन्न थे जहां एनओएएच में नियंत्रण शाखा सक्रिय चिकित्सा नहीं थी, जहां यह आर्टेसिया के साथ बोर्ड भर में एस्पिरिन था।

लार: आर्टेसिया में किस प्रकार के रोगी थे?

हीली: सबसे पहले, यह एक बहुत ही आम समस्या है. आप और मैं दोनों इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिस्ट हैं। यदि आप उच्च रक्तचाप से पीड़ित 65 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों को लें, तो लगभग एक तिहाई को यह समस्या होगी। ये आम बात है. एपिसोड 6 मिनट से 24 घंटे का होना था। हमने NOAH के विपरीत, किसी भी लंबे एपिसोड की अनुमति नहीं दी। इसके अलावा, यदि परीक्षण के दौरान रोगियों में लंबे एपिसोड विकसित होते हैं, तो उन्हें अध्ययन दवा से हटा दिया जाता है और एक एंटीकोआगुलेंट के साथ इलाज किया जाता है।

हम एक समृद्ध आबादी की तलाश में थे, है ना? क्योंकि यह क्लिनिकल एएफ की तुलना में कम जोखिम है, हम उच्च जोखिम वाले समूह के लिए गए, इसलिए न्यूनतम CHA2DS2-VASc स्कोर 3. हमने पूर्व स्ट्रोक वाले रोगियों या 75 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों को एकमात्र जोखिम कारक के रूप में अनुमति दी क्योंकि वे हैं ऐसे महत्वपूर्ण जोखिम कारक। यही वह जनसंख्या है जिसका हमने अध्ययन किया।

लार: CHA2DS2-VASc प्रवेश मानदंड 3 का स्कोर था, लेकिन नामांकित रोगियों में यह वास्तव में अधिक था।

हीली: न्यूनतम 3. बहुत अधिक CHA2DS2-VASc स्कोर वाले कुछ मरीज़ थे।

लार: एपिसोड की औसत अवधि क्या थी? कितना छोटा?

हीली: यह 1.5 घंटे है, इसलिए यह एनओएएच से छोटा है, जो ऊपरी कटऑफ में अंतर को दर्शाता है जिसका हमने उपयोग किया था, जिसका उन्होंने उपयोग नहीं किया था, और एएसएसईआरटी जैसे अवलोकन परीक्षणों की तुलना में कम है, जो शायद कुछ हद तक चयन पूर्वाग्रह के बारे में बताता है जो हम करते हैं। यहाँ था.

सबक्लिनिकल एएफ बनाम क्लिनिकल एएफ में स्ट्रोक जोखिम

लार: हम सभी अपने समूहों में चर्चा कर रहे हैं कि यह वास्तव में कम स्ट्रोक दर है। हमने देखा कि एनओएएच में, और निश्चित रूप से, एनओएएच के लिए खतरा अनुपात निश्चित रूप से प्रत्यक्ष-अभिनय मौखिक एंटीकोआगुलेंट (डीओएसी) के पक्ष में था, लेकिन यह सांख्यिकीय महत्व तक नहीं पहुंच सका क्योंकि स्ट्रोक दर कम थी। आपको उच्च CHA2DS2-VASc स्कोर के साथ भी कम स्ट्रोक दरें मिलीं। इस सबक्लिनिकल एएफ के बारे में कुछ अलग है।

हीली: हमारे ASSERT परीक्षण से, हम जानते थे कि हम सापेक्ष और पूर्ण जोखिमों के संदर्भ में एक अलग इकाई के साथ काम कर रहे हैं। यही कारण है कि हमने इस 24-घंटे की कटऑफ को परिभाषित किया जहां उन्होंने क्लिनिकल एएफ के समान व्यवहार करना शुरू कर दिया। इस परीक्षण में, हमने वास्तव में इस पूर्व-एएफ चरण पर ध्यान केंद्रित किया। हालाँकि, जैसा कि हमें परीक्षण के दौरान पता चला, पहले 1.5 वर्षों के भीतर लगभग 4 में से 1 मरीज़ नैदानिक ​​​​एएफ या लंबे एपिसोड में प्रगति करता है। हमने वास्तव में इस शुरुआती विंडो पर ध्यान केंद्रित किया है।

हां, यह स्ट्रोक के लिए कम जोखिम है: कुल मिलाकर, एस्पिरिन पर यह प्रति वर्ष लगभग 1.24% है। फिर से, मुझे लगता है कि यह एक बहुत ही दिलचस्प जगह है और जहां हमें वास्तव में नैदानिक ​​जोखिम कारकों, अतालता की विशेषताओं – अवधि, बोझ – को समझने की आवश्यकता होगी जो जोखिम को प्रभावित करते हैं, और शायद कुछ प्रतिध्वनि कारक भी जिन्हें हमने एकत्र किया है . एएफ के लिए CHA2DS2-VASc को प्रति वर्ष 1% से कम जोखिम वाले रोगियों की पहचान करने के लिए बनाया गया था, जहां हमें एंटीकोआगुलेंट देने की आवश्यकता नहीं थी। यदि आप चाहें तो वह उपचार सीमा प्रति वर्ष 1%-1.5% के बीच है, और यह बिल्कुल बीच में है।

मुझे लगता है कि हम क्या पाएंगे – बिना किसी डेटा का खुलासा किए, जिसका अभी विश्लेषण किया जा रहा है – वह यह है कि हम सभी जानते हैं कि कई अच्छे स्तरीकरण उपकरण हैं, जैसे कि उम्र, स्ट्रोक का पूर्व इतिहास, CHA2DS2-VASc, और शायद नए जो हम यहां अन्वेषण कर रहे हैं। यदि आपको एस्पिरिन पर उस सीमा में औसत जोखिम मिल रहा है, तो मुझे लगता है कि यह अत्यधिक संभावना है कि हम महत्वपूर्ण उपसमूहों को परिभाषित करेंगे जहां जोखिम और भी अधिक होगा, और उपचार जोखिम-लाभ अनुपात का वजन चिकित्सकों के लिए थोड़ा अधिक स्पष्ट होगा।

एंटीकोआग्युलेट करना है या नहीं?

लार: मैं आपको यह नहीं बता सकता कि हम यह जानकर कितने उत्साहित होंगे कि CHA2DS2-VASc की तुलना में बेहतर जोखिम स्तरीकरण आ रहा है। आपके पास स्पष्ट रूप से स्ट्रोक में कमी है, सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण है, लेकिन फिर भी, उच्च रक्तस्राव के साथ एक समझौता है। जब मेरा साथी मुझे फोन करता है और मुझसे पूछता है कि हमें एएफ के 2 घंटे के एपिसोड के साथ क्या करना चाहिए, तो आप क्या सोचते हैं?

हीली: यह एक बहुत ही जटिल समस्या है, इसलिए सवाल है, और विचार करने के लिए कई कारक हैं, जैसे रोगी की प्राथमिकता, जो आम तौर पर महत्व के कारण रक्तस्राव के बजाय स्ट्रोक से बचने का पक्ष लेती है। हमने पेपर को अब तक के अध्ययनों के तथ्यों तक ही सीमित रखने की कोशिश की है, लेकिन अन्य कारक भी हैं, जैसे दिशानिर्देश समितियां और स्वास्थ्य अर्थशास्त्र; वह सब तौलना होगा।

परीक्षण में हमने जो देखा वह न केवल एक बड़े रक्तस्राव और स्ट्रोक का आकलन कर रहा था बल्कि यह भी देख रहा था कि वे कैसे दिखते थे। संशोधित रैंकिन स्कोर यह पता लगाने का एक बहुत अच्छा तरीका है कि क्या ये छोटे स्ट्रोक थे जिनसे लोग दूर चले गए और कहा, “अरे, कोई बड़ी बात नहीं है।” हमने जो पाया, जो मेरे लिए आश्चर्यजनक था, वह यह था कि लगभग 45% स्ट्रोक रैंकिन 3-6 स्कोर में थे। यह स्थायी, मध्यम से गंभीर विकलांगता या मृत्यु है। ये मामूली स्ट्रोक नहीं हैं.

दूसरी ओर, रक्तस्राव पक्ष पर, एपिक्सबैन बांह में लगभग 85% रक्तस्राव को केवल अवलोकन या क्रिस्टलॉइड और रक्त आधान सहित सरल हस्तक्षेपों से हल किया गया था। बहुत गंभीर रोगियों में, जहां आपको सर्जरी की आवश्यकता थी या रक्तस्राव के कारण मृत्यु हो गई, यह 15% से कम था और दोनों समूहों में संख्यात्मक रूप से समान था, जैसे घातक रक्तस्राव और इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव थे।

फिर, आप एक ऐसी समस्या का मूल्यांकन कर रहे हैं जो कुछ दिनों के लिए होती है बनाम एक ऐसी समस्या का जो स्ट्रोक में आजीवन प्रभाव डालती है। यह एक-से-एक सीधी तुलना नहीं होगी। इसके लिए और अधिक विश्लेषण की आवश्यकता होगी।

लार: जेफ, मुझे यह कहना होगा कि अब, मैं उलझन में हूं क्योंकि मैं यूरोपियन सोसाइटी फॉर कार्डियोलॉजी कांग्रेस में था जब प्रोफेसर किरचॉफ ने खड़े होकर कहा, “यह अभ्यास-परिवर्तन है। हम इन रोगियों का इलाज एंटीकोआगुलंट्स के साथ नहीं करना चाहते हैं। ” मुझे लगता है कि यह एक अलग व्याख्या है। क्या यह सच है?

हीली: यह एक अलग निष्कर्ष है, लेकिन मुझे लगता है कि डेटा एक ही संदेश देता है। सत्रों में, हम मेटा-विश्लेषण के परिणाम देखेंगे। जिस किसी ने भी दोनों पेपर पढ़े हैं, जो अब उपलब्ध हैं, वह देख सकता है कि यदि आप सभी परिणामों – स्ट्रोक, रक्तस्राव – के आत्मविश्वास अंतराल को देखें तो वे काफी हद तक ओवरलैप होते हैं।

हम परीक्षणों के बीच सांख्यिकीय शक्ति के एक साधारण मुद्दे से निपट सकते हैं, प्राथमिक परिणाम की पसंद में अंतर, आर्टेसिया के साथ स्ट्रोक और एम्बोलिज्म पर बहुत ही संकीर्ण फोकस शामिल है, और एनओएएच का व्यापक फोकस है, जिसमें कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु जैसी चीजें शामिल हैं, जो हम एंटीकोआगुलंट्स के प्रति कम प्रतिक्रियाशील होना जानते हैं।

लार: यह कोई एल्गोरिथम उत्तर नहीं होगा. हमें क्लिनिक में स्ट्रोक के जोखिम में कमी, रक्तस्राव में वृद्धि और इसे मरीज़ों के महत्व में मिलाने के बारे में सोचना होगा।

हीली: बेशक, इसीलिए हमारे पास डॉक्टर हैं।

लार: मुझे लगता है कि आपके क्षेत्र से एक प्रसिद्ध डॉक्टर आए थे, जिन्होंने सर्वोत्तम साक्ष्य और उसमें मिश्रण के बारे में बात की थी।

उत्कृष्ट। यह एक बहुत ही महत्वपूर्ण परीक्षण है, और मैं वास्तव में हमारे साथ रहने के लिए समय निकालने के लिए आपकी सराहना करता हूँ। धन्यवाद।

हीली: मुझे रखने के लिए धन्यवाद।

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